跨專科照護：整合醫療與支持性療法的角色

肝硬化是一種長期且多面向的疾病，常因纖維化進展而逐步影響肝臟功能，並可能引發門脈高壓、腹水、肝性腦病與其他併發症。單一專科往往難以全面應對患者的醫療與支持需求，因此跨專科照護強調由肝病專科牽頭，結合影像、內外科、移植團隊、營養、護理、藥學與社會工作等專業，共同制定診斷、治療與追蹤計畫，並以患者生活品質與功能維持為最終目標。此模式透過定期會診與明確分工，提升早期干預與合併症預防的效率。

本文章僅供資訊參考，並不構成醫療建議。請諮詢合格的醫療專業人員以取得個人化的指導與治療。

診斷與監測流程（診斷、監測）

精準的診斷與系統性的監測是跨專科照護的起點。臨床團隊會運用血液檢查、影像學（超音波、電腦斷層、磁振造影）與非侵入性肝硬度評估等工具判斷病程狀態，並依據風險分層安排追蹤頻率與項目。監測重點包括肝功能、腫瘤標記與早期肝癌篩檢，以及可能引發惡化的誘因檢查。透過與放射、腫瘤與消化內科的協作，能迅速回應檢查異常並啟動多專科會診，以利後續處置。

纖維化評估與病因控制（纖維化、抗病毒）

纖維化代表肝臟對慢性損傷的結構性改變，若未控制病因可能朝肝硬化惡化。跨專科團隊會以非侵入性檢查與血清指標評估纖維化程度，並依病因決定治療策略。病毒性肝炎患者應考慮及早接受抗病毒治療以降低病程進展；代謝性或酒精相關肝病則需結合生活型態介入與營養支持。營養師與復健團隊可協助維持肌肉量與功能，減少因營養不良導致的脆弱性。

門脈高壓的臨床處置（門脈高壓）

門脈高壓是導致靜脈曲張出血與脾腫大的主要病理基礎，處置需要藥物、內鏡與必要時介入或外科手段的綜合考量。藥物管理可降低門脈壓力，內鏡治療則用於預防或止血；對於反覆出血或難治病例，介入放射或血管重建手術可能是選項。跨專科會議能在風險評估與治療時機上提供一致意見，並確保急性出血時的住院與輸血機制已建立，保障患者安全。

腹水的評估與支持性療法（腹水、營養）

腹水治療需同時考量症狀緩解與基礎病因調整。初期以鹽分限制與利尿劑為主，並密切監測腎功能與電解質；反覆或大量腹水則可能需要腹腔穿刺或長期引流安排。護理團隊在液體管理、感染預防與傷口照護上扮演重要角色，營養團隊則負責制定蛋白質與能量攝取計畫，避免因限制蛋白質而導致營養不良或肌少症，並協助康復計畫的執行。

肝病專科與移植評估（肝病學、移植）

肝病專科負責整體病況評估與長期追蹤，並在病情惡化或併發症難以控制時，評估是否需要移植。移植評估是一項多面向程序，涵蓋感染篩檢、器官功能評估、心理社會評估與術後支持規劃。移植團隊與內科、麻醉、感染科及社工等緊密合作，以確保候選者的適合度並在術後提供完整的免疫管理、感染防治與復健照護，提升移植成功率與生活品質。

肝性腦病與併發症的綜合管理（肝性腦病、併發症、管理）

肝性腦病為肝功能失常常見的神經精神表現，管理重點在於找出並處理誘發因子（如感染、出血或電解質失衡），同時採取降低腸道毒素的治療與適切的營養支持。針對其他併發症，跨專科團隊應建立明確的預防與處置流程，包含用藥審查、疫苗接種、感染控制與病人教育。藥師、營養師、物理治療師與社工的參與可有效降低再住院率，並支持患者在醫療與日常生活間的轉銜。

跨專科照護強調的是持續的協作文化：透過定期溝通、共同決策與明確分工，將診斷、病因治療、支持性療法與長期監測整合在一致且可追蹤的照護路徑中，以期降低併發症發生、維持患者功能並提升生活品質。